Problemas inherentes al trabajo con pacientes psicóticos
por Ana María Fabre y Del Rivero, psicoanalista de niños y adolescente con trastornos severos del desarrollo y adultos. Miembro fundador de AMERPI, A. C. Grupo Teseo.
Como último caso me referiré a una niña que llegó al consultorio de siete años de edad. Era un apequeña autista quien, por las condiciones de su nacimiento, había sufrido daño cerebral; padecía estrabismo, no tenia control de esfínteres, presentaba espina bífida y su caminar es espástico.
“Su historia correspondía a una tercera generación de patologías graves, donde campeaban historias de orfandad y pérdida”… “la madres, una mujer que manifestaban una profunda tristeza, al sonreír mostraba en realidad una mueca dolorosa, pese a sus esfuerzos por negar y minimizar la severidad del padecimiento de su pequeña hija, parecía también a ratos tremendamente agobiada por el peso de su enfermedad. Se la veía luchando entre reconocer aceptar, entender por un lado y, por el otro, la negación parecía enseñorearse a ratos de la situación” (Fabre A. M., 1993, p. 211)
La madre refirió que hizo una depresión postparto, que se sintió poco acompañada por su esposo, que empezaron a tener peleas más y más violentas, lo que culmino con una separación a los pocos meses del nacimiento de Amelia.
Lo antes mencionado puede pensarse desde dos vertientes que me parece que se completa. Desde lo que preconiza la doctora Tustin cuando afirma que: “a una madre muy deprimida le resulta difícil brindar al bebe la atención y estimulación que aquel necesita. Se convierte en ‘papel en blanco’ de sus proyecciones elementales que permanecen relativamente carentes de modificación. Asimismo, suele sentirse tan sobrecogida por su propio sentimiento de frustración y tensiones internas que le resulta difícil ayudar al bebé a soportarlas” (Tustin, F., 1948, p. 75) Y lo que menciona la doctora Aulagnier (1991, p. 153): “Lo que la mirada materna ve estará marcando asimismo por su relación con el padre del niño, por su propia historia infantil, por las consecuencias de su actividad de represión y sublimación, por el estado de su propio cuerpo, conjunto de factores que organizan su manera de vivir, su investidura respecto del niño. Por eso su mirada se encuentra en las manifestaciones del funcionamiento somático una especie de prueba por el cuerpo del infans de la verdad de los sentimientos que experimenta ella hacia aquel que habita ese cuerpo”.
Por su lado, el padre dirá que no esperaba que la madre de Amelia quisiera separarse de él, que fue algo que lo tomó por sorpresa y que lo sumió en una gran depresión. Para colmo, su mujer se mudó a vivir a otra ciudad, lo que aunado a su estado de ánimo le hizo prácticamente imposible contactar con su hijita.
Didier Dumas (1984) cuando nos habla de una madre suficientemente presente como mediadora entre las propias pulsiones orales del bebé y el objeto nutricio prendido en el cuerpo del Otro, explica cómo lo escópico tiene función el introducirlo en una simbolización de la separación de los cuerpos que precede el acceso a la palabra.
“A esta edad, la identificación primaria con el padre se efectúa, no por el valor simbólico de las palabras sino por su valor musical y las diferencias de intensidad sonora entre la voz del padre y de la madre. Si algo viene a perturbar esta primera modalidad de la introyección, el niño corre peligro de refugiarse en una estructuración autista. En efecto, el autismo está siempre marcado por un disfuncionamiento de la pulsión escópica debido al cual el ojo se vuelve sobre el mundo interno. En este caso, el niño, al rechazar aprehender el mundo exterior por la mirada, no puede al mismo tiempo vivir el seno como exterior a su propia imagen de cuerpo y simbolizar, en espejo con el otro, la maestría de sus propias pulsiones orales” (p. 117).
La niña venía acompañada por diversas valoraciones respecto a sus dificultades tanto motoras como ideacionales y de lenguaje. Se detectaron incapacidades atribuibles a una falta de estimulación adecuada y, asimismo, se sugería que se le ayudara a organizar su personalidad. Todo lo anterior, siendo profundamente cierto, se convertía en sí mismo en un sin sentido, al dejar de lado los aspectos de psicosis autista que padecía esta pequeña.
Hubo de pasar mucho tiempo en el consultorio hasta que se logró que trajera a Amelia a tiempo a sus sesiones e, igualmente, que se le recogieran a la hora en que éstas finalizaban, pues, durante mucho tiempo, desfilaban distintos personajes miembros de la familia y amigos, encargados de venir por ella que la traían 2 horas antes o 1 hora después, siempre sin comprender el porqué del encuadre respecto al tiempo.
Les pedí a ambos padres que iniciaran una terapia de corte psicoanalítico. El padre nunca fue, la madre recurrió a una persona diferente a quien yo la había referido. Fueron épocas muy difíciles pues la madre buscaba clases y actividades para Amelia sin tratar, por lo menos, de discutirlo conmigo. Tal vez lo más dramático fue cambiar a su hija de una escuela tipo preescolar, sin muchas exigencias y a la que, sin embargo, Amelia jamás se adaptó, ni pudo tener amiguitos ni mucho menos segur las instrucciones de las diversas actividades, a una escuela normal de un cierto prestigio, de la cual fue, por supuesto, expulsada, no sin antes haber recibido una buena dosis de humillación, burlas y todo el sufrimiento concomitante a este por no tener cabida y ser diferente.
Esta experiencia, con todo lo traumático que presenta, tuvo sin embargo el valor de constituirse en una suerte de punto límite para la madre, que por fin aceptó que su hija necesitaba una escolarización especial.
Para entonces, Amelia ya había establecido contacto de ojos, la barrera autista se había debilitado al punto de que la niña mostraba cada vez más interés por aspectos de su mundo circundante. No me explayaré en este punto, puesto que ya he expuesto en otra ocasión cómo se estableció un contacto a través de lo que se ha denominado como la inclusión del baño sonoro en la terapia. Había establecido control de ambos esfínteres y empezaron a aparecer formas muy rudimentarias de juego.
En ese momento se buscó una escuela de educación especial, en donde Amelia hizo grandes progresos: pudo participar en actividades grupales –inclusive participó bailando en un festival escolar, -empezó a poder seguir instrucciones y logró, por primera vez en su vida, permanecer sentada durante los tiempos que establecía la jornada escolar. Lamentablemente, un cuadro tan complejo, donde coincidían aspectos orgánicos y emocionales tan severos, se convirtió en algo intolerable para la escuela, que terminó no permitiéndole continuar a pesar de nuestros reiterados pedidos de que no lo hiciera para mantener, al menos, los logros obtenidos en lo concerniente a la socialización.
La doctora Plá (Pérez de…, E. 1991, p. 3), cuando comenta el trabajo de Schopler y sus colaboradores afirma: “… pero parece que su punto de partida es considerar al niño psicótico, y en especial al autista, como un minusválido, o sea con hándicaps como lo sería un sordo o un paralítico cerebral, lo cual basta para dar a las medidas educativas todo el abanico de posibilidades de intervención, sin que al parecer sea necesario considerar la dimensión subjetiva y la conflictiva inconsistente que está en juego. Nuestra posición basada en el saber sicoanalítico es exactamente opuesta: propone que los minusválidos sean también considerados como sujetos deseantes, que la dimensión inconsciente nunca puede estar ausente y que la falta de atención de estos aspectos es una forma de acentuar la segregación del minusválido…”. Hasta aquí la cita y no quiero dejar de lado el impacto tan doloroso que en la madre y en la niña tuvo esta nueva expulsión.
Pero se han recurrido a nuevos apoyos: la psicoterapeuta Ma. De la Luz González, quien tiene una especialidad en neurodesarrollo, es la responsable de conducir la terapia de desarrollo neurológico de Amelia. Al hacerle la valoración inicial, advierte que la mayoría de los conocimientos que tiene, son tan sólo aparentes, ya que existen una serie de lagunas y que, de igual manera, está desfasada entre uno y otro nivel de desarrollo.
Esta terapia se vio severamente obstaculizada por la persona que se ocupaba de acompañar a Amelia y de repetir las rutinas que se establecían en esta terapia, pues ella las consideraba como “tonterías”. Así que, a pesar de haberse iniciado la terapia hace año y medio, la psicoterapeuta considera que sólo hace medio año que se trabaja en casa con el rigor necesario. Se han trabajado las áreas de percepción, psicomotricidad, comprensión y uso del lenguaje, e higiene. La terapia se inició realizando un trabajo de motricidad correspondiente a los primeros meses de vida. Esto lo he advertido en mi propio trabajo de consultorio, pues ha aparecido la constancia de objeto. Ya juega a “esconderme” objetos.
Todo el trabajo en casa se ha visto favorecido por una acompañante terapéutica: la psicóloga Gina González quien reporta a Amelia como una niña muy reprimida y solitaria y que se repite a si misma que debe hacer esto y aquello, porque ya lo hacen las niñas de su edad. Como si tuviera introyectado un discurso en el que ocupara siempre un lugar fallido, pues ella casi no puede hacer nada de lo que hacen las niñas de su edad.
La comprensión de esta acompañante terapéutica contrasta también con la de la persona que trabajaba anteriormente con la pequeña pues esta última le había diseñando una serie de tarjeta en q laque había escrito una serie de palabras y había “condicionado” a Amelia en lo escrito en las tarjetas. Compartía así con la madre de la niña la ilusión de que esta estaba aprendiendo a leer.
He querido mencionar algunos de los problemas que se juegan en el trabajo con este tipo de pacientes, pero creo que sería injusto dejar de lado la propia angustia y dificultad para realizar mi trabajo. Los enormes esfuerzos que hay que realizar para que la familia se integre, lo cual —como ya vimos— no siempre sucede. El constante luchar por evitar que la depositación psicótica masiva que recibimos nos arrastre a luchas intestinas. El tratar de que las funciones de pensamiento alfa predominen sobre las funciones beta, parafraseando a Bion y muy cerca de lo que hemos trabajado estos últimos años con el doctor Antonio Mendizábal.
Permítanme dedicar este trabajo a los compañeros de siempre, del camino. A los maestros que nos dan luz con sus escritos y aportaciones teóricas sosteniéndonos en la soledad del consultorio. A los acompañantes terapéuticos que sostienen al paciente entre las sesiones, las diversas actividades, las diversas caídas y recaídas, en la convicción compartida de que el porvenir de estos pacientes pueda, tal vez, ser mejor, que, con suerte logren apoderarse de su vida y empiecen realmente, desde otro lugar, a vivirla.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aulagnier, P. (1986), Cuerpo, historia, interpretación, Paidos, Bs. As., 1991
Calvino, Y. (1989), El vizconde demediado, Siruela 4@ edición, 1990
Dumas, D. (1984), L. Ánge et le fantome, Minuit, París 1985.
Fabre, A. M., (1992), Di parentes o manes o el mito de la nominación, Inédito, Simposio internacional sobre Mitos, XXX Congreso Nacional de Psicoanálisis APM, Oaxaca, Oax.
Fabre, A. M., (1993), Del aullido, el susurro, el llanto a la palabra; estructuración del lenguaje en niños psicóticos, AMERPI 4: 203-215, México.
Fabre, A. M., y Rivaud, E. (1993), Un tipo de abordaje de una paciente psicótica –terapia familiar-, AMERPI 5: 106-127, México.
Fabre, A. M., (1994), Psicosis asociada a daño perinatal, AMERPI 6: 51-59, México.
Foucault, M. (1976), Vigilar y Castigar, Siglo XXI, 6@ edición, México 1981.
Freud, S. (1927), Fetichismo, Obras Completas T. XXI, Amorrortu, Bs. As. 1980
Freud, S. (1938), El Esquema del Psicoanálisis, La escisión del Yo en el proceso defensivo, Obras Completas T. XXIII, Amorrortu, Bs. As. 1980
Fromm-Reichmann, F. (1948), Problemas de transferencia en los esquizofrénicos, Revista de Psicoanálisis, col. V, Bs. As. 1948
Harris, M. Y Meltzer, D. (1990), Familia y comunidad Spatia, Bs. As.
Klein, M. (1946), Notas sobre algunos mecanismos esquizoides, Obras Completas T. III, Paidos, Barcelona 1988.
Lacan, J. (1972), El atolondradicho o las vueltas dichas, Revista Escansión No. 1: 15-72, Paidos, Barcelona 1984.
Levy, J. (1991), El bebé con discapacidades, Paidos, Barcelona 1993.
Mannoni, M. (1966), El niño su enfermedad y los otros, Nueva visión, Bs. As. 1987.
Pririlian, H. (1987), Genocidio y Transmisión: salvar a la muerte, en Le Pere, Denöel, París 1989.
Plá, Pérez de E. (1991), El niño psicótico y la escuela. Un enfoque psicoanalítico, AMERPI 3: 1-47, México.
Plá, J. C. (1993) Mesa: Diversos enfoques del trabajo con el paciente psicótico y su familia, AMERPI 5: 146-170, México.
Rosenfeld, H. (1954), Estados psicóticos, Hormé 3@ edición, Argentina 1988.
This, B. (1983), El padre acto de nacimiento, Paidos, Barcelona.
Tustin, F. (1972), Autismo y psicosis infantiles, Paidos 2@ reimpresión, Barcelona 1984.