Problemas inherentes al trabajo con pacientes psicóticos
por Ana María Fabre y Del Rivero, psicoanalista de niños y adolescente con trastornos severos del desarrollo y adultos. Miembro fundador de AMERPI, A. C. Grupo Teseo.
Paso a hacer esta referencia a un joven adulto quien llegó al consultorio a la edad de 19 años no obstante la madre vino a consultarme cuando tenía 18.
Medardo sufría de súbitos ataques de ira en los que buscaba agredir a las personas —objeto de su odio— con piedras, fierros, envases de refrescos, etcétera.
Poseía una gran cantidad de máscaras con las que gustaba de salir a la calle para “asustar” a las personas. Sin embargo, cuando no tenía el rostro cubierto, tenía la impresión de que la gente en la calle se le quedaba mirando, para burlarse de él. A lo cual él respondía haciéndoles señales obscenas con las manos o bien directamente mentándoles la madre.
Padecía además una gran dificultad para relacionarse con las personas de su edad. Aun a la fecha le atraen los niños entre los cuatro y cinco años o los ancianos de alrededor de setenta. Repito lo reportado en otra ocasión (Fabre, A. M., 1994, p. 52): “Medardo vive chupándose el dedo; experimenta gran dificultad para diferenciar la fantasía de la realidad. Habla sólo, con frecuencia se para frente al espejo para regañarse, se insulta, se llama tonto y estúpido, se dice cosas que lo descalifican hablándose a sí miso en tercera persona”.
Abundaré ahora diciendo que hay una parte suya que regaña incesantemente a la otra y a la que le dice cosas de tipo: “Ya ves, te lo estoy diciendo ¿no que no ibas a estar con ella?”. Para alternar un dialogo conmigo, en el que me pregunta: “¿Verdad que estoy aquí, que este es mi consultorio, mi espacio? ¿Tú eres Ana?”. Y volver consigo mismo: “¡Ah!… ¿Y entonces ella quién es? ¡Te lo estoy diciendo!”. Y en ocasiones con mayor violencia: “¿no, no estúpido? ¡Pero tenías que hacerlo todo mal…!”… “¡Es tu culpa, es tu culpa! Para que se te quite”.
“Ojalá se pudieran partir todas las cosas enteras —dijo mi tío, tumbado de bruces en la roca, acariciando aquellas convulsas mitades de pulpo, así cada uno podría salir de su obtusa e ignorante integridad. Estaba enero y todas esas cosas eran para mí naturales y confusas, entupidas como el aire; creía verlo todo y no veía más que la cáscara. Si alguna vez te conviertes en la mitad de ti mismo, muchacho, y te lo deseo, comprenderás cosas que se escapan a la inteligencia de cerebros enteros. Habrás perdido la mitad de ti y del mundo, pero la mitad que quede será mil veces más profunda y valiosa. Y también tú querrás que todo esté demediado y desgarrado a tu imagen, porque belleza y sabiduría y justicia existen sólo en lo hecho a pedazos”. Cito a Italo Calvino (1989, p. 50-51) en El vizconde Demediado.
¿Cómo se inició este proceso de escisión tan intenso en Medardo? Existe una conjunción de factores desde las características mismas de su nacimiento –con daño perinatal— más los diversos avatares de la historia familiar que vienen desde los abuelos. Este bebé no lloró para pedir ser alimentado al grado que los padres tuvieron que colocar un despertador para marcar las horas en las que debían suministrarle los alimentos; que no pudo sostener la cabeza durante los primeros seis meses de su vida lo que llenó de angustia y de preocupación a la madre que inició junto con el padre un doloroso recorrido de pediatra en pediatra y de ahí a los neurólogos y a las diversas terapias.
La Dra. Aulagnier (1986, p. 152), al hablarnos del aspecto constitutivo de la emoción materna en el encuentro con el hijo nos dice: “Ese cuerpo que ella ve, que ella toca, esa boca a la que une su pezón, son, o deberían ser para ella fuentes de un placer en el que su propio cuerpo participara. Este componente somático de la emoción materna se transmite de cuerpo a cuerpo…” y más adelante abundará: “La primera representación del cuerpo del infans que la madre se forja le imputa de entrada un estatuto relacional que va a transformar la expresión de la necesidad en formulación de una demanda (de amor, de placer, de presencia), y que transformará al mismo tiempo la mayoría de los accidentes somáticos y sufrimientos del cuerpo en un accidente y en un sufrimiento vinculados con la relación que la une al niño” (p. 152).
Desde otro lugar, la Dra. Tustin (1984, p. 72) advierte sobre esta misma problemática: “La crianza del bebé puede verse obstaculizada por un estado de ceguera, sordera, incapacidad mental, disfunción cerebral, flojedad muscular o constitución emocional defectuosa. Este tipo de bebés requieren cuidados sumamente especiales a los efectos de compensar esos impedimentos y extraer el debido provecho de la situación. El tipo de crianza que resultaría adecuado para un bebé normal no lo sería para ellos. A veces ciertos impedimentos congénitos en el niño se ven acentuados por deficiencias inevitables en las figuras encargadas de cuidarlos. No es cuestión de echar culpas a nadie, sino de comprender las características de la situación.”
Para replantear mi pregunta sobre los intensos problemas de escisión que se dan en Medardo, no puedo menos que apoyarme en la obra de Melanie Klein (1946, p. 19) Cuando nos dice: “Las diversas formas de escindir al yo ya los objetos internos traen como consecuencia el sentimiento de que el yo está hecho pedazos. Este sentimiento puede llegar hasta el estado de desintegración. En el desarrollo normal, los estados de desintegración que experimenta el bebé son transitorios. Entre otros factores, la gratificación por parte del objeto externo bueno lo ayuda reiteradamente a superar estos estados esquizoides”. En ese mismo párrafo Melanie Klein hace referencia a la capacidad y resistencia de la mente infantil para superar dichos estados de desintegración y angustia de naturaleza psicótica”.
Freud en diferentes trabajos nos habla del clivaje y del yo. Básicamente en su artículo de 1927 Fetichismo sostiene: “coexistían, una junto a la otra, la actitud acorde al deseo y la acorde a la realidad” (p. 151) y en los escritos de 1938 La Escisión del Yo en el Proceso Defensivo así como en El Esquema del Psicoanálisis; deseo referirme a lo que sostiene en este último: …”La experiencia clínica nos enseña: la ocasión para el estallido de una psicosis es que la realidad objetiva se haya vuelto insoportablemente dolorosa, o bien que las pulsiones hayan cobrado un refuerzo extraordinario, lo cual, a raíz de las demandas rivales del ello y del mundo exterior, no puede menos que producir el mismo efecto en el yo. El problema de la psicosis seria sencillo y transparente si el desasimiento del yo respecto a la realidad efectiva pudiera consumarse sin dejar rastros. Pero, al parecer, esto solo ocurre rara vez, quizá nunca. Aun en el caso de estados que se han distanciado tanto de la realidad efectiva del mundo exterior como ocurre en una confusión alucinatoria (amentia), uno se entera, por la comunicación de Loos enfermos tras su restablecimiento, de que en un rincón de su alma, según su propia expresión, se escondía en aquel tiempo una persona normal, la cual, como un observador no participante, dejaba pasearse frente así al espectro de la enfermedad… Probablemente tengamos derecho a conjeturar, con universal validez, que lo sobrevenido en tales casos es una escisión psíquica”. (p. 203)
Aclaro, tanto Freud como Melanie Klein establecen la existencia de una escisión que es constitutiva, pero plantean además por qué caminos puede devenir patológica.
Me interesa destacar en este trabajo que a fin de lograr la recuperación neurológica del paciente éste fue sometido al Programa Philadelphia en el que se establece una modalidad de relación que deviene muy persecutoria, pues es un programa en el que se deben realizar una serie de ejercicios y rutinas durante 12 o 14 horas diarias en las que siempre hay un adulto, generalmente la madre, vigilándolo a fin de que dichos ejercicios sean bien realizados y en el número de repeticiones necesarias. La situación se vuelve tan opresiva que recuerda el panóptico de Bentham respecto del cual Foucault (1976, p. 163) dirá: “Es visto pero él no ve; objeto de una información, jamás el sujeto de una comunicación…” “Ha habido, en el curso de la edad clásica, todo un descubrimiento del cuerpo como objeto de poder. Podrían encontrarse fácilmente signos de esta gran atención dedicada entonces al cuerpo que se manipula, al que se da forma, que se educa, que obedece, que responde, que se vuelve hábil o cuyas fuerzas se multiplican” (p. 140) dirá en otro momento. Vale la pena destacar que en este programa no existen días de descanso o festivos.
Muy diferente a lo que preconiza Janine Levy, creadora en Francia de los equipos multidisciplinarios para atender a los niños con alguna minusvalía y quien reconoce la influencia que su trabajo tuvieron las lecturas de Françoise Dolto. En su libro El Bebé con Discapacidades —Del Acogimiento a la Integración (1991, p. 33), afirma que el Centro de Ayuda Mutua Universitaria “la asistencia educativa consiste en ofrecer a los padres el espacio de encuentro en el que se sientan atendidos, apoyados y aconsejados en la educación de ese niño distinto de los otros; para abundar en que su concepción determina un cierto modo de funcionamiento que permite una gran flexibilidad en las propuestas hechas al niño y a su familia, según las discapacidades, la edad o las posibilidades de asimilación y de desarrollo del propio niño”. Deseo enfatizar que Medardo mejoró muchísimo en el tono muscular, en la lateralidad, en equilibrio y en coordinación motora tanto gruesa como fina; pero de igual modo que algo de lo persecutorio del programa favoreció un tipo patogénico de relación con la madre y con el cuerpo propio que agudizó la escisión y lo hizo quedar más radicalmente dividido entre una mitad a la que tiene que controlar –por inadecuada- y la otra, sancionadora de la primera.
Insisto pues, ya existían problemas y dificultades por lo antecedentes de su historia de vida, por lo difícil que debió resultarle la crianza a la madre porque ella advirtió desde los inicios que algo andaba mal con su hijito de que también reporta que “Nunca sonrió ante su imagen en el espejo”; ‘no soportó ser arruado o mecido’, cada vez que ella intentó hacerlo, Medardo gritaba y se desorganizaba”, no toleró tampoco que le tocaran la cabeza, lo que, obviamente limitaba muchos tipos de caricias y de arrullos propios del maternaje.
Medardo empezó a venir a sus sesiones pero, simultáneamente se sentaba por las tardes a escribirme largas cartas, una suerte de informe –inspirado tal vez en otro que le leyó elaborado por una psicóloga a la que consultaron sus padres- pero una de las cosas que más poderosamente atrajo mi atención es como en ellos insiste en que no pudo salir del vientre de su madre, aludiendo a las dificultades de su nacimiento.
“Si el niño es producto de una función orgánica femenina, si no sale de su cuerpo mas que para ser alimentado por ella, contenido salido de un continente, haciéndose continente de un alimento salido del cuerpo de su genitora antes de ser expulsado en forma de excremento, el niño sólo puede vivirse como objeto de una hembra prolífica y nutriente, incorporante y devoradora, excorporante, rechazante, en un mundo digestivo, cerrado, esférico, mundo dual que ignora la función paterna, única capaz de servir de protección contra los fantasmas destructores” (This, B., 1983, p. 220-221).
En dichos escritos habla de él en tercera persona y hace mención a su dificultad para dejarse de rascar la cola delante de los alumnos y alumnas y de las maestras, habla asimismo de que se aburre por las tardes, cuán triste, solo y desesperado se siente y cómo le da por encerrarse en su cuarto de muy mal humor a chuparse el dedo. Y decir: “necesita ir a sus sesiones psicoanalíticas” para después insistir en que eso “va a ayudar a Medardo a crecer y entonces va a poder conocer ‘el cuerpo de una dama’ ”.
Transferencialmente se hace un vínculo muy intenso que lo lleva a telefonarme varias veces al día y en el que me espía, espera verme caer en alguna contradicción para corregirme, intenta ver si me angustian las cosas que hace y dice; si me importa o si “me vale gorro”.
Del consultorio le escucho llamar a su madre fingiendo llorar y decirle que esta perdido. Igualmente advierto que sabe exactamente cómo desquiciar a su madre. Hay una sesión que es muy ilustrativa de su modo de relación. La madre se queja de que Medardo nunca está listo a tiempo, que ella lo tiene que estar “carrereando”, que le tiene que hablar mil veces, vigilar que se lave los dientes y se peine. El se muestra inicialmente desconcertado, después irascible; se pone bruscamente de pie y salta sobre la bolsa de manos de su madre, empieza a hurgar y a sacar y desparramar objetos por el piso del consultorio. La madre se ríe, le parece “una puntada de chamaco” hasta que no aguanta más y exasperada le arrebata la bolsa después de gritos y forcejos entre ambos.
Recuerdo que una de las primeras cosas que Medardo me preguntó fue si aquí sí podía hablar mal de su mamá porque había intentado hacerlo en casa de su abuela materna y ésta lo había regañado.
Melanie Klein (1946, p. 17-18) nos habla de la identificación proyectiva y afirma: “Cuando la proyección deriva del impulso de dañar o controlar a la madre, el niño siente a ésta como un perseguidor. En perturbaciones psicóticas, esta identificación de un objeto con las partes odiadas del yo contribuye al odio dirigido contra los demás”.
Tras múltiples intentos fallidos por sostener a Medardo en una dinámica que lo ayudara a estabilizarse y a capitalizar sus incuestionables capacidades, se estableció u tipo de de intervención que incluía la atención medico psiquiatra a cargo de la Dra. Celia Delgado Teijeiro un acompañamiento terapéutico sostenido y coordinado básicamente por el psicoterapeuta Juan Guillermo Rodríguez y apoyado por la psicóloga Carmen Kuri Rengel se logró fijar un tipo de interacción que incluía a los padres e igualmente establecer una serie de actividades y de programas que facilitaran tanto aspectos de socialización como adquisición de destrezas y desarrollo de psicomotricidad.
Se inició un tratamiento dental ya que la observación de Juan Guillermo la llevó a sospechar que el mal aliento de Medardo era excesivo. Se encontró así que la dentadura estaba en muy mal estado y sorprendió al dentista la tolerancia al dolor del paciente. Subrayo esto último porque parece ser una constante en este tipo de paciente el que al lado de una gran sobreprotección coexistan situaciones de descuido muy intenso.
En el trabajo de equipo hemos advertido que Medardo ha intentado separar e incluso poner a pelear a Carme y a Juan Guillermo –aquí pude trabajar que Medardo estaba llevando a los acompañantes terapéuticos el pleito que en ese momento había entre el padre y la madre y con esa intervención algo de la angustia juego pudo reducirse- Notamos también –Juan Guillermo me lo hizo saber-, que en el Liceo Intercontinental donde Medardo toma varios talleres se han dado fenómenos disruptivos en los que los maestros encargados del taller y la directora parecen no poder ponerse de acuerdo, al grado que Medardo preguntó: “¿Aquí quién decide?”. En el consultorio, delante de Medardo nos encontramos de repente discutiendo Juan Guillermo y yo sobre si se solicitaba telefónicamente al sitio de servicio todas las veces que el paciente viniera a sesión o si simplemente se hacia el acuerdo directamente con un mismo chofer. Por su parte los del sitio se quejaron de que el taxista no estaba avisando si daba o no el servicio.
Destaco la observación que hace Carmen sobre el propio Medardo: “Así como estuvo mal y gritaba groserías y aventaba las cosas en el supermercado, en el taller estuvo increíblemente bien”. La escisión se manifestaba en partes del comportamiento durante las jornadas de trabajo cotidiano.