Problemas inherentes al trabajo con pacientes psicóticos
por Ana María Fabre y Del Rivero, psicoanalista de niños y adolescente con trastornos severos del desarrollo y adultos. Miembro fundador de AMERPI, A. C. Grupo Teseo.
Pasaré a hablar de una mujer de veintiún años en el momento de la consulta, quien se brotó a la edad de doce años y había sido sometida a diversos tipos de tratamiento. En el momento de la consulta solo tenía apoyo médico psiquiátrico, básicamente farmacológico.
Se había encerrado en un mutismo del que sólo salía ocasionalmente para dar paso a estruendosas carcajadas sin motivación externa. No acusaba recibo de comunicación alguna, ni expresaba deseos o preferencias. Era llevada de un sitio a otro. Recurro nuevamente a Rosenfeld (1988, p. 146), quien a la letra dice: “En el estado esquizofrénico agudo, el paciente tiende a poner su self de una manera tan total dentro de los objetos que queda poco self fuera del objeto. Ello perturba la mayoría de las funciones yoicas, incluyendo el habla y la comprensión de palabras. Inhibe la capacidad de experimentar relaciones de objetos externos e interfiere también con los procesos de introyección”. Desde otro lugar, con Lacan, Juan Carlos Plá (1993, p. 166) sostendrá: “La esquizofrenia aparece como una vicisitud de persecución, la más extrema de las persecuciones que puede desembocar en la radical supresión de la demanda al otro —en el autismo—“.
Carmen, una paciente de quien ya he presentado en otra ocasión una viñeta clínica, ocupaba un lugar en el universo fantasmático de su madre que la remitía invariablemente a quedar aprisionada especularmente en la relación asfixiante amor/odio de esta madre con su propia madre, es decir con la abuela materna de Carmen.
“Siento como que lo que me pasó con Carmen fue como un castigo por haberme portado mal con mi madre… porque nunca me he podido llevar bien con ella, porque siempre discutimos” “A veces he pensado que tengo que pedirle perdón, pero por otro lado pienso que ella nunca me ha entendido, todo lo que he sufrido, todo lo que he tenido que pasar con Carmen… a ella nada más se le ocurre que la interne, que me deshaga de ella y eso no lo voy a hacer” “Claro que quiere que me deshaga de mi hija, pero es para que me ocupe de ella” dirá dolorosamente la madre la paciente.
Carmen habla de que en su casa hay un espejo asesino al que le tiene mucho miedo. En otros momentos dirá que es un fantasma. “Aparecerá [el autómata] como el representante de una falla en la restructuración de la imagen del cuerpo, ligada al pasaje del Fantasma en la transmisión padre-hijo”. Esclarecerá entonces de qué manera “El mundo de su fabricación es para el hombre que procrea lo que le es remitido por su descendencia cuando, por un desconocimiento de los fenómenos de transmisión, no indica otra posibilidad a su hijo que la que consiste en volverse autómata para no molestar a los ancestros”. (Dumas, D., 1985, p. 114).
“Con Lacan, el pensamiento psicoanalítico establece que una psicosis es una producción de, por lo menos, tres generaciones” nos dice Juan Carlos Plá (Dumas, D., 1985, p. 166).
También Lacan, J. (1972. p. 36) en El atolondradicho hará referencia a lo doloroso de los estragos que, en la mujer, en la mayoría, causa la relación con la madre, “de la cual parece esperar en cuanto mujer más subsistencia que del padre”.
Se logró construir una situación más favorable alrededor de esta joven mujer pues se pudo trabajar en terapia familiar con los padres, como hemos planteado en el artículo sobre la terapia de familia publicado en Fabre, A. M. y Rivaud, E. (1993), no podía existir el tratamiento sin la presencia/existencia de un padre.
Así, vinculadas todas las aproximaciones el apoyo medicamentoso corría por cuenta del propio Dr. Rivaud, co-terapeuta en el trabajo familiar, los acompañantes terapéuticos y la institución escolar instituidos como un equipo tratante para acercarnos a alguien tan devastada y que acusaba un profundo sufrimiento.
Para los fines de esta exposición diré que la madre instaló un sistema de interfón para escuchar si la paciente se despierta por la noche. Entre paréntesis diré que Carmen ha dicho a veces que “las paredes hablan” porque el interfón da para oír y ser oído.
Tomó un buen tiempo de trabajo en la terapia familiar persuadir a esta madre de que dejara de peinar a Carmen, que no le pusiera el aparato de la boca que usa para dormir —porque padece bruxismo— que no le acomodara las toallas sanitarias e igualmente no durmiera con ella.
La madre dice que no sabe qué le pasó a Carmen. Tal vez estaba muy angustiada porque muy cerca de llegar al término de su propio embarazo el hijo de un hermano murió casi al nacer: “nació con el estomago abierto”. Para colmo Carmen nació con una afección cardiaca: “me llené de miedo, siempre estaba pendiente de ella, creía que le iba a pasar lo peor”.
La muerte es evocada y, acto seguido, negada por la reencarnación del antepasado, que de este modo parece inmortal.
“Al sustituir, como hijo, a quienes dejan de serlo para convertirse en padres, y transformar a sus genitores en abuelos, los recién nacidos plantean, con su fragilidad, una cuestión: ¿Quién morirá primero…?” (This, B., 1983, p. 220).
A Carmen se le práctico un cateterismo cardíaco a la edad de 2 años. El cardiólogo le dijo a la madre: “mira, tienes un problema con tu hija, no te hagas 10, no la sobreprotejas, no estés tan preocupada, te vas a enfermar tú” (Fabre, A. M. 1992, p. 6).
“Una madre infeliz y llena de inseguridad sucumbe con suma facilidad a los ataques dirigidos contra su capacidad de prestar atención al bebé, de sostenerlo en su conciencia. Dichos ataques pueden derivar de sus propios problemas infantiles no resueltos, o provenir de hechos y gentes de afuera, o del propio bebé o, más a menudo, de una combinación de todos esos elementos” (Tustin, F., 1972, p. 34).
Carmen inició un trabajo de reconexión con el mundo con una maestra, psicóloga en realidad, quién fungió como su tutora (psicóloga Clara López). La llenó de cuidados y de afecto. Le dio un trato humanizante. Ella fue la responsable de traerla al consultorio a sus sesiones y de acompañarla a la realización de diversas actividades.
Carmen pudo empezar a hablar en el consultorio de su temor al coco y a que el Lobo Feroz se la coma. Soportaba mal que terminaran las sesiones. Decía que iba a quedarse para siempre.
Se acostaba en el diván, meciéndose y me pedía que me acostara con ella. Se confundía conmigo al tiempo que me decía: “Estás chiflada Ana Fábila”… “Metimos la pata”… “Nos está mirando mi eternidad”.
Melanie Klein (1946, p. 11) afirma: “He mencionado también varios contenidos de la ansiedad, incluyendo el miedo de ser envenenado y devorado. La mayor parte de estos fenómenos —que prevalecen en los primeros meses de vida— se encuentran en el cuadro sintomático posterior de la esquizofrenia”.
Posteriormente, al darse un movimiento más de exclusión hacia la paciente, por el grupo familiar, que lamentablemente coincidió con la decisión de la escuela de retirar a la tutora, la paciente reaccionó con extrema angustia y odio. Volvió a golpearse y a golpear a otras personas —situación que tenía un buen rato de no presentarse— su mirada volvió a estar ausente, “perdida” y las verbalizaciones se hicieron cada vez más escasas.
Hubo de pasar un largo período de trabajo en el consultorio y la aparición de una nueva acompañante terapéutica para que volviera a hablar y a mostrar interés por el mundo. La acompañante terapéutica le brindó un espacio y le ayudó a contener aspectos autodestructivos y voraces.
Para los fines de esta comunicación, quiero mencionar que, en ciertos momentos de intensa desestructuración de la paciente, no toleraba separarse de la acompañante terapéutica en turno. Así ellas entraban al consultorio y asistían en silencio al desarrollo de la sesión; o bien, eran interpeladas por Carmen para dirigirse a ellas con la intermediación mía.
Cuando la paciente superó esta etapa, deseó recuperar la privacidad del consultorio y de sus sesiones y así nos lo hizo saber. Pero el modo de relación de la paciente con su madre se había ya instaurado e inoculado a las acompañantes, quienes reaccionaron con dificultad a este volver a estar afuera del consultorio esperando a que transcurrieran los minutos de la sesión para llevar a Carmen a sus otras actividades.
Las manifestaciones más evidentes fueron las de llegar con retardo, cuando no olvidar alguno que otro acuerdo. En reunión de trabajo al interior del equipo pudieron expresar sus fantasías de exclusión y despojo. Algo muy valioso se les estaba quitando.
Cito lo que la madre, en un arranque de celoso al ver que hija se diría a mí le dijo en el consultorio: “Ay Carmen, ¿pero cómo es posible que no me lo digas todo a mí? Si yo soy tu madre y te quiero mucho” Tiempo después, una de las acompañantes pudo decirme: “Es que la sensación era que nosotras íbamos y veníamos pero tú siempre te quedaba con ella después de todo”.
En lo concerniente a mí, se dio una relación materna filial muy intensa con estas dos personas. Creo que esta vicisitud del equipo ilustra como ese tipo de vínculo había permeado nuestro trabajo.